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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于印发广西城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病管理办法的通知

桂人社发〔2017〕25号

 

各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局：

现将《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

2017年6月1日

广西城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病管理办法

第一条  根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）规定，为进一步完善基本医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，在整合各地门诊慢性病管理办法的基础上，结合我区实际，制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗29种疾病。

第三条  参保人员患有门诊特殊慢性病，由二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定，并负责汇总相关材料（包括主治医师及以上开具疾病证明书，门诊病历、检查报告单、化验单等），由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊特殊慢性病病种一经认定，在一个参保年度内不予调整。

第四条  享受门诊特殊慢性病待遇实行年度备案制。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

第五条  在门诊就医符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》（详见附件1）和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》（详见附件2）的医疗费由基金按规定比例支付。超出支付范围、治疗并发症和辅助检查的医疗费由个人支付。

统筹地区根据当地实际情况，可以将起主要治疗作用的中草药纳入门诊特殊慢性病基金支付范围；起保健或滋补作用的中草药不纳入门诊特殊慢性病基金支付范围。

第六条  门诊特殊慢性病各病种实行年度基金限额支付，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付待遇表。限额支付指标当年有效。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付待遇表

                                 （元）

序号

疾病名称

每人每年

1

冠心病

2000

2

高血压病（高危组）

2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

严重精神障碍

3500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

肾病综合征

3500

18

癫痫

3500

19

脑瘫

4000

20

重症肌无力

3500

21

风湿性心脏病

2500

22

肺心病

2500

23

强直性脊柱炎

2000

24

甲状腺功能减退症

2000

25

重型和中间型地中海贫血

30000

26

血友病

30000

27

慢性肾功能不全/肾透析

10000/30000

28

各种恶性肿瘤

30000

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000

第七条  患有单个或多个门诊特殊慢性病发生的医疗费，基金起付标准为20元/人·月，从符合基金支付总额中扣除。

第八条  医疗费报销比例。

（一）门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，由基金与个人双方分担，分担比例详见门诊特殊慢性病医疗费基金报销比例表。

     门诊特殊慢性病医疗费基金报销比例表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

85%

15%

二级

70%

30%

市三级

55%

45%

自治区三级

50%

50%

    （二）门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

    （三）对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病医疗费基金报销比例表的基础上提高报销比例5％。对建档立卡贫困人口的认定、必备资料、经办流程由各统筹地区根据当地实际制定。

第九条  各个病种基金年度最高限额支付指标分开单独计算。门诊特殊慢性病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额。

第十条  门诊特殊慢性病的认定时间、经办流程由各统筹地区根据当地实际制定。统筹地区社会保险经办机构根据本地区服务需求和自身能力，自主增加定点医疗机构服务点。

第十一条  门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定。

第十二条  本办法自2017年7月1日起施行。原有关基本医疗保险门诊特殊慢性病管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

附件：

1．广西门诊特殊慢性病用药范围

2．广西门诊特殊慢性病诊疗服务项目范围