[工伤认定申请书范文]个人工伤认定申请书范本

时间:2020-05-11 来源:工伤保险 点击:

个人工伤认定申请书范本

 

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。


  被申请人:××公司,地址:×××××××。


  法定代表人:×××任××职务


  联系电话:××××××


  请求事项:


  请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。


  事实与理由:


  申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。


  根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。


  此致


  ××县(市)劳动和社会保障局


  申请人(签字):××


  ××××年××月×× 日

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